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RESOLUCIÓN 497 DE 2021

(abril 19)

Diario Oficial No. 51.650 de 19 de abril de 2021

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Por la cual se reglamentan los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de operar el aseguramiento en salud.

EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL,

en ejercicio de sus facultades, en especial las conferidas en el numeral 13 del artículo 2o del Decreto-ley 4107 de 2011, y en desarrollo de lo previsto en el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2, del Decreto número 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, y

CONSIDERANDO:

Que, el Capítulo 3, Título 2, Parte 5 del Libro 2 del Decreto número 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, reguló la autorización de funcionamiento y las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, definiendo el Sistema Único de Habilitación como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica, científica, técnico-administrativa, de suficiencia patrimonial y financiera indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, así como requisito mínimo obligatorio para acceder a la acreditación, el cual busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios.

Que los artículos 2.5.2.3.3.2 y 2.5.2.3.3.3 del citado Decreto número 780 de 2016, disponen que las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán contar con un Sistema de Gestión de Riesgos, centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, y, de otro lado, operarán en el ámbito territorial donde hayan sido autorizadas; en ese sentido, este acto administrativo desarrollará tales preceptos, el primero de ellos que deberá materializarse a través de procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad en Salud y el segundo, la operación territorial del aseguramiento requerirá el desarrollo de criterios y estándares que permitan la concertación intersectorial de indicadores de oportunidad y acceso por cada uno de los territorios donde se encuentren autorizadas para su funcionamiento.

Que este Ministerio, a través de la Resolución número 2515 de 2018, reglamentó las condiciones de habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, con el fin de que dichas entidades constituyan, fortalezcan y consoliden su estructura, adecuando su organización y desempeño a las condiciones de habilitación y los estándares de oportunidad y acceso para la operación territorial del aseguramiento.

Que, las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán cumplir de forma permanente las condiciones de habilitación, a partir del 1o de enero de 2022, como lo establece el artículo 2.5.2.3.3.6 del Decreto número 780 de 2016, de acuerdo con la progresividad que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

Que, de manera conjunta con la Superintendencia Nacional de Salud, se realizaron jornadas de trabajo en las que se identificó la necesidad de ajustar algunas de las exigencias previstas en la mencionada resolución y su anexo técnico, con el fin de establecer un enfoque de proceso y mejora continua a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.

Que, en este proceso se reordenaron los grupos de criterios y estándares de autorización, habilitación y permanencia; la redefinición de estándares de oportunidad y acceso de operación territorial, los cuales darán línea para la posterior concertación con las Entidades Territoriales de los indicadores que se utilicen para su medición.

Que conforme a lo expuesto, se hace necesario modificar los criterios y progresividad del cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia a través de las cuales se demuestra la observancia de la capacidad técnico-administrativa, científica, y tecnológica de las entidades responsables del aseguramiento en salud; así como el manual que desarrolla los criterios y estándares de autorización, habilitación y permanencia, y demás disposiciones sobre el Sistema Gestión de Riesgo y la operación territorial lo cual le permita ejercer a dichas entidades sus funciones de aseguramiento, con una orientación hacia resultados en salud.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

ARTÍCULO 1o. OBJETO Y ALCANCE. La presente resolución tiene por objeto reglamentar los criterios y estándares para el cumplimiento de las condiciones de autorización, habilitación y permanencia de las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, desarrollar disposiciones del Sistema de Gestión de Riesgos y la operación territorial, como ejes fundamentales y transversales en el desarrollo de los estándares dispuestos y adoptar el Manual de Criterios y Estándares para la autorización, habilitación y permanencia de estas entidades.

ARTÍCULO 2o. ÁMBITO DE APLICACIÓN. La presente resolución aplica a las personas jurídicas interesadas en operar el aseguramiento en salud y administrar los recursos destinados a garantizar los derechos de la población afiliada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en los términos del artículo 2.5.2.3.1.2 del Decreto número 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, a las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en los procesos de evaluación y seguimiento, y a la Superintendencia Nacional de Salud.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud que se encuentren con medida impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud deben cumplir las condiciones de habilitación en los términos y plazos establecidos en el Capítulo 3 del Título 2 de la Parte 5 del libro 2, del Decreto número 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. El plazo para el cumplimiento de las condiciones de habilitación para estas entidades nunca podrá ser superior al definido para las entidades que no se encuentren incursas en medidas.

ARTÍCULO 3o. CRITERIOS Y ESTÁNDARES PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE AUTORIZACIÓN, HABILITACIÓN Y PERMANENCIA. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán demostrar su capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica, a través del cumplimiento permanente de los criterios y estándares definidos en el Manual que hace parte integral de la presente resolución, los cuales se encuentran organizados en los siguientes grupos:

Gobierno organizacional

Sistema de gestión de riesgos

Afiliación, novedades y libre elección en el SGSSS

Reconocimiento de prestaciones económicas

Atención al usuario

Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas

Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social

Garantía de la prestación de los servicios de salud

Gestión de la salud pública

Contratación y pago de tecnologías en salud

Gestión del talento humano

Tecnologías de información.

ARTÍCULO 4o. SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS CENTRADO EN LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO EN SALUD. El Sistema de Gestión de Riesgos centrado en la Gestión Integral del Riesgo en Salud, debe permitir a las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, la identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de los riesgos que pueden afectar la salud de la población afiliada y la operación de la entidad. La implementación del Sistema de Gestión de Riesgos corresponde:

4.1 Fortalecer el proceso de gestión integral del riesgo en salud de la entidad, con el fin de garantizar el acceso equitativo, oportuno, continuo y eficiente a los servicios de salud de la población afiliada, integrando las perspectivas diferenciales de atención, para el mejoramiento de la experiencia de los usuarios con la atención y la obtención de mejores resultados en salud, con la mejor utilización de los recursos disponibles.

4.2 Fortalecer la capacidad de la entidad para abordar los riesgos y oportunidades asociados con su contexto, funciones y objetivos, generando condiciones de estabilidad operativa y financiera a través de la definición de políticas, procesos y procedimientos de gestión, que incluyan metodologías de identificación, evaluación, medición, seguimiento y monitoreo de diferentes categorías de riesgos.

4.3 Promover una cultura institucional de autoevaluación, mejora continua, innovación y desarrollo de capacidades, orientadas al fortalecimiento de la gestión del aseguramiento en salud por parte de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud.

4.4 Estimular una cultura organizacional de servicio centrada en el usuario, con transparencia, autorregulación, calidad, uso adecuado de la información y mejoramiento continuo en todos los procesos propios de la entidad.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud, deberán diseñar e implementar un modelo de atención en salud para la población afiliada, soportada en los procesos, actividades, recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros que den cuenta del cumplimiento de los criterios y estándares establecidos en el manual técnico que hace parte integral de la presente resolución, entendiendo que los lineamientos para la Gestión de Riesgos en Salud corresponden al cumplimiento de todos los grupos de criterios y estándares dispuestos.

ARTÍCULO 5o. OPERACIÓN TERRITORIAL DEL ASEGURAMIENTO (OT). Las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deben organizar un modelo de atención y prestación de servicios de salud en las entidades territoriales donde se encuentren autorizadas, el cual debe atender y reconocer las prioridades de salud en el ámbito territorial específico, garantizar el acceso, la oportunidad, la calidad, la eficiencia, la suficiencia y la continuidad de los servicios de salud.

Estas entidades dispondrán para los afiliados, el recurso humano y los procesos administrativos de soporte y comunicación apropiados al contexto socio-cultural integrando los enfoques diferenciales y poblacionales, de forma que facilite y agilice las solicitudes de demanda y autorización de servicios y tecnologías, la comunicación entre la entidad y los afiliados, el reporte y solución de las peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias recibidas, logrando la trazabilidad de cada proceso.

Los criterios y estándares para la autorización, habilitación y permanencia en la operación territorial del aseguramiento se encuentran definidos y se verificarán de conformidad con lo dispuesto en el manual que hace parte integral de la presente resolución.

ARTÍCULO 6o. PROGRESIVIDAD PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN. El cumplimiento progresivo de los criterios y estándares de habilitación será establecido en el anexo técnico “Manual de criterios y estándares para la autorización y habilitación de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud”, el cual hace parte integral de la presente resolución.

ARTÍCULO 7o. PROCEDIMIENTOS DE VERIFICACIÓN Y EVALUACIÓN. La Superintendencia Nacional de Salud, establecerá e implementará un cronograma de verificación y evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia, a partir de abril de 2021, de acuerdo con la progresividad establecida en el manual de verificación que se determine previamente.

ARTÍCULO 8o. CONDICIONES FINANCIERAS Y DE SOLVENCIA. El seguimiento y verificación a las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud, se realizará dando cumplimiento a Sección 1 del Capítulo 2 del Título 2 de la Parte 5 del Libro 2 de Decreto número 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud.

ARTÍCULO 9o. MONITOREO A LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA OPERACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. La Superintendencia Nacional de Salud consolidará la información obtenida sobre la autorización, habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y elaborará un repositorio que identifique:

9.1. Las entidades con autorización nueva o actualizada y la vigencia de esta,

9.2. Las condiciones y alcance de las autorizaciones concedidas,

9.3. Las entidades en medida administrativa especial autorizadas y la vigencia de la autorización,

9.4. Las entidades autorizadas que cumplen las condiciones de habilitación.

Dicha información deberá estar disponible para conocimiento de las entidades de control y de este Ministerio, de conformidad en el artículo 2.5.2.3.3.6 del Decreto número 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud.

ARTÍCULO 10. VIGENCIA. La presente resolución rige a partir de su publicación y deroga la Resolución número 2515 de 2018.

Dada en Bogotá, D. C., a 19 de abril de 2021.

El Ministro de Salud y Protección Social,

Fernando Ruiz Gomez.

ANEXO TÉCNICO.

MANUAL DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES PARA LA AUTORIZACIÓN, HABILITACIÓN Y PERMANENCIA DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA OPERACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD.

I - Gobierno organizacional

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Estatutos y organización de la entidad.1.1. Demostrar la existencia y representación del asegurador como persona jurídica mediante la inscripción del objeto social, las reformas y los  nombramientos de administradores y representantes legales.1.1 Actualizar la evidencia  de  la existencia y representación  del asegurador como persona jurídica y su representación legal, así como el cumplimiento de los trámites requeridos en procesos de venta de acciones o cuotas o capitalización, e identificar el origen de los recursos en dichos procesos, de acuerdo con la normatividad vigente.
Garantizar el cumplimiento de los criterios y estándares de habilitación; de los estatutos y organización de la entidad, Código de Conducta y de Gobierno Organizacional y de Rendición de Cuentas.30 de junio de 2021
1.2. Contar con un procedimiento interno para evaluar los candidatos a miembros del máximo órgano social, órgano de administración y órgano de control, a través de la evaluación de un conjunto de criterios que deben cumplir los perfiles funcionales y personales (idoneidad y experiencia), así como la verificación de posibles incompatibilidades e inhabilidades.
1.2. Cumplir con los requisitos para su funcionamiento de acuerdo con la naturaleza jurídica de la sociedad.30 de junio de 2021
1.3. Establecer una estructura orgánica y funcional donde se observe los perfiles y cargos de acuerdo con las funciones relacionadas con el aseguramiento en salud; esto debe estar respaldado por un organigrama y la aprobación del órgano competente.1.3. Demostrar el funcionamiento del máximo órgano social y el órgano de administración de acuerdo con los estatutos de la entidad y a los reglamentos internos de cada órgano30 de junio de 2021
 1.4. Ejecutar operaciones que garanticen la no30 de junio de 2021
Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 desviación de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 
 1.5. Demostrar el funcionamiento de la junta directiva y del representante legal, en relación con la orientación estratégica de la entidad, gestión de riesgos (salud, económicos y reputacionales, entre otros) e implementación del Sistema de Control Interno y de Gestión a la Calidad.30 de junio de 2021
 1.6. Evidenciar el cumplimiento de los compromisos, metas e indicadores establecidos en los Comités: Comité de Riesgos, Comité de Contraloría Interna, Comité de Gobierno Organizacional, Comité de Conducta, o los que hagan sus veces, evaluados  a través de tableros de control y mediante la evidencia   específica del cumplimiento.30 de junio de 2021
 1.7. Argumentar  y evidenciar el cumplimiento de los compromisos establecidos para subsanar los hallazgos de la revisoría fiscal y el auditor, inmersos en su  dictamen  de  la revisoría fiscal y los informes de auditoría.30 de junio de 2021
2. Código de Conducta y de Gobierno Organizacional2.1 Documentar un Código de Conducta y de Gobierno Organizacional, atendiendo los lineamientos del órgano competente orientados a una atención en salud efectiva y humanizada, trato equitativo en igualdad de condiciones para todos  los  usuarios,2.1. Implementar mejores prácticas organizacionales y del código de conducta y de buen gobierno organizacional y diseño y promoción de políticas antilavado-anticorrupción en la entidad. Demostrar el seguimiento a través de un tablero de control y análisis  que  debe evaluarse en los Comités de Gobierno30 de junio de 2021
Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
promoción de políticas anticorrupción en la entidad, incluyendo la conformación de los comités, la estructura orgánica y funcional de la entidad y la distribución de funciones acorde con sus obligaciones.
Corporativo según corresponda. 
2.2. Definir una Política General de Revelación de Información y Transparencia de la entidad aprobada por la Junta Directiva, áreas responsables y herramientas destinadas para su cumplimiento.2.2 Evidenciar los contenidos actualizados y la efectividad de   las herramientas para el desarrollo de la Política General de Revelación de Información y Transparencia de la entidad; donde los usuarios,  entes  de control,  órganos  de gobierno organizacional accedan con facilidad a la información relevante.
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3.Rendición de cuentas.3.1 Documentar la Política de Rendición de Cuentas, su metodología y plan de acción.3.1. Demostrar la implementación de la política y de metodologías de rendición de cuentas, a través de los medios y herramientas (videos, sitios web, aplicativos) mostrando la información dispuesta, la participación de las asociaciones de usuarios o los representantes de la población afiliada, entidades de control, órganos de gobierno organizacional y otros usuarios.
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3.2 Documentar una política que especifique los criterios con los cuales evalúa a los prestadores contratados y   la forma como los aplica3.2. Disponer de manera permanente con información actualizada en su página web, relacionada con la rendición de cuentas anual a la ciudadanía por 3 años.
30 de junio de 2021
3.3 Documentar una política de pagos que especifique los criterios con los cuales administra la liquidez y los plazos3.3 Demostrar la implementación de la política de pagos y compras de acuerdo con lo establecido por la entidad30 de junio de 2021
Estándares Progresividadhabilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
De pagos a los proveedores(procedimientos,pagos y plazos). 
3.4 Documentar una política de compras que incluya los criterios y procedimientos, así como las áreas responsables para la adquisición de bienes y servicios necesarios para  la operación y   sus respectivas atribuciones 

II - Sistema de Gestión de Riesgos

EstándaresProgresividad
habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Sistema de Gestión de Riesgos de la entidad.1.1. Disponer del diseño del Sistema de Gestión de Riesgos que identifique, valore, ejecute acciones, evalúe, controle y mitigue los riesgos relacionados con el cumplimiento de las funciones del
aseguramiento, con énfasis en los riesgos de salud.   Debe   incluir:

a) Estructura orgánica para la administración del Sistema Integral de Gestión de Riesgos en la entidad (riesgo operativo, riesgo SARLAFT, riesgo de mercado, riesgo de liquidez, riesgo reputacional, riesgo de salud, riesgos de fallas en el mercado de salud, riesgo actuarial, riesgo de crédito, riesgo de grupo).

b) Documento de funciones o manual de funciones/cargos con el detalle de funciones y responsabilidades de la estructura orgánica definida para cada tipo de riesgo o de la unidad integral.

c) Documento que contenga las inhabilidades, impedimentos y sanciones aplicables a los cargos que ejecutan la administración  del Sistema de Riesgos en la entidad.

d) Documento de competencias que contenga los perfiles de las personas que pueden ejecutar la administración del Sistema de Riesgos en la entidad.
1.1 Mostrar los resultados del ciclo de gestión de riesgos a nivel territorial (departamento, distritos y municipios) y consolidado con periodicidad semestral  y evaluación anual en análisis comparativo.

El análisis debe incluir como mínimo la evaluación de los riesgos operativo, SARLAFT, de mercado, de liquidez, reputacional, salud, fallas en el mercado de salud, actuarial, de crédito y  de grupo. Debe incluir:

a) Identificación y evaluación periódica de los riesgos inherentes, residuales y netos globales;

b) Establecimiento de las causas, efectos potenciales y la interacción;

c) Valoración de la frecuencia y severidad, la probabilidad de ocurrencia e impacto;

d) Resultados de las estrategias de mitigación aplicadas, a través de mediciones concretas (en herramienta metodológica y tablero de control);

e) Implementación de procedimientos de retroalimentación
y mejoras.
Evidenciar la implementación y evaluación   del
modelo de gestión de riesgos,  que incluya el análisis de metas normativas o establecidas en los comités de gestión con su correspondiente evaluación y acciones de mejora  de  los resultados obtenidos.
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Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia

1.2 Procesos  y procedimientos de cada uno de los sistemas de riesgos que se deben implementar en la entidad (riesgo operativo, riesgo SARLAFT, riesgo de mercado, riesgo de liquidez,  riesgo reputacional, riesgo de salud, riesgos de fallas en el mercado de salud, riesgo actuarial, riesgo de crédito, riesgo de grupo).
1.2.  Exponer    y evidenciar   la herramienta tecnológica, metodología, fichas de   indicadores, definición  de mediciones y rangos de categorización y tablero de control, dispuestos por  el asegurador para desarrollar el ciclo de Gestión  de
Riesgos.

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1.3. Garantizar el funcionamiento del sistema de gestión de riesgo de forma continua en coherencia con el cumplimiento de las funciones del
aseguramiento.
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2. Gestión integral del riesgo en salud (OT).2.1. Documentar un modelo de salud, que incluya los
procedimientos    para
disponer de:

a) Caracterización de la población que se pretende asegurar, por perfil etario, grupo de riesgo, incidencia de morbimortalidad, condiciones territoriales, entre  otros  aspectos.
b) Estimación de la demanda de servicios y tecnologías de salud que requiere la población por grupo de riesgo, a nivel territorial.
c) Estimación de la oferta de servicios disponible en la red de prestadores de servicios de salud, que se tendrá a disposición, para cumplir con la demanda de servicios; a nivel territorial.
d) Estrategias para definir acuerdos de voluntades, modelos de contratación y pagos en las relaciones asegurador-prestador.
e) Estrategias de articulación y
coordinación de
2.1. Demostrar los resultados de  la implementación  y evaluación  del modelo de salud a nivel territorial (departamentos, distritos   y municipios)   y consolidado; evidenciado  la trazabilidad, gestión y resultados en el sistema de
Información o herramienta tecnológica disponible.
Evidencia de la implementación y evaluación del modelo de salud, que incluya el análisis de metas normativas y/o establecidas en los comités de gestión con su correspondiente evaluación y acciones de mejora de los resultados obtenidos.30 de junio
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Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia

respuestas integrales con otros agentes alrededor de prioridades en salud de los territorios.
f) Los mecanismos para el monitoreo de procesos y evaluación de los resultados.
g) La descripción del sistema de información para soportar la gestión del  riesgo  en  salud.
h) Las estrategias, métodos y
procedimientos para actualizar la planeación y
análisis del riesgo en salud de la población.

2.2. Plan de
implementación del modelo de gestión de riesgos en salud, que garantice que, en los 12 meses posteriores a la recepción    de    la
autorización de funcionamiento de la entidad, se encuentre operando
2.2. Evidenciar el cumplimiento de las metas normativas o establecidas en los comités de gestión, en cuanto a  la prestación  de servicios, vigilancia epidemiológica, calidad, atención al usuario, satisfacción del usuario, relación asegurador   - prestador, siniestralidad, nota técnica, afiliación y traslados, entre otros. El análisis se deberá realizar de forma semestral y
anual, comparativo.
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 2.3. Evidenciar la implementación del Modelo de Salud, su evaluación y los resultados obtenidos a través de un modelo o
metodología de
análisis que
determine como mínimo:

a) Categorías de diagnóstico, de riesgo en salud o de atención requerida, para cada afiliado con el objetivo de clasificar  la
población por cohortes o grupos homogéneos,
brindando
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Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
información de base para definir prioridades  y
protocolos  de atención, incluyendo a la población potencialmente sana.
b) Cálculo de la demanda real de los servicios según los grupos de
clasificación del riesgo en salud de los afiliados; discriminando las acciones  de
promoción  y mantenimiento de la salud, prevención de la enfermedad, demanda inducida, búsqueda activa, tratamiento de la enfermedad, rehabilitación  y paliación.
c) Modelo de organización de la demanda real a nivel de    contrato    o
modalidad de
acuerdo   de servicios, incluyendo CUPS y CUM, según la oferta real disponible para la prestación de los servicios y la entrega de  productos médicos (medicamentos    y dispositivos médicos); adicionando   la información financiera de  los contratos para cada periodo.
d) Modelo para identificar, organizar, monitorear y evaluar la prestación efectiva  de los servicios y/o entrega de productos médicos (medicamentos  y dispositivos médicos), en  las
etapas de promoción y prevención,
Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 tratamiento, rehabilitación y paliación. Se articula con información de los prestadores y gestores farmacéuticos, reserva técnica, de facturación o cuentas médicas y de contratación.

e) Modelo para mantener actualizada una nota técnica que concluya sobre la gestión del riesgo en salud y financiero; evalué el ingreso operacional vs el costo médico en diversos tipos de agrupadores, alimente un tablero de control con indicadores de uso, frecuencias, intensidad,  costos per cápita, costos por procedimiento, costos por grupo de diagnóstico, etc.

La metodología o modelo deberá tener en cuenta un análisis a nivel de afiliado, grupo   diagnóstico, territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado; con información mensual y acumulada, comparativa; cálculo de indicadores de gestión y resultado, semaforización  de un tablero de control.
 

III - Afiliación, novedades y libre elección en el SGSSS

EstándaresProgresividad Habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Afiliación y reporte de novedades
(OT)
1.1. Procesos y procedimientos de afiliación, reporte de
novedades y seguimiento de los aportes
1.1. Demostrar en la base de afiliación la resolución oportuna de las novedades; el seguimiento a los aportes y la mora, los procesos de compensación, liquidación
mensual de afiliados y otros procesos relacionados.
Garantizar el principio de libre elección para la afiliación, traslado, movilidad y retiro de los afiliados independiente de su nivel de riesgo, evitando la selección de riesgos de los afiliados.
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2. Estrategias para evitar la selección de riesgo2.1. Disponer de estrategias para evitar la incorporación selectiva de afiliados con los riesgos en salud más bajos o que limiten la permanencia de los afiliados con los riesgos de salud más altos.
2.1. Implementar estrategias para evitar la selección de riesgos de los afiliados en los procesos de afiliación, traslado, movilidad, retiro y otras novedades en el SGSSS, incluyendo las novedades realizadas en el SAT y el acceso de los afiliados a este sistema30 de junio de 2021
3. Garantía de la libre elección de los afiliados.3.1. Documentar las estrategias y los mecanismos para comunicar a los afiliados la garantía de la libre elección de afiliación entre aseguradores y la elección de los prestadores de servicios de salud.3.1. Garantizar el derecho a la libre elección en los términos previstos en la ley, a través de la implementación de mecanismos para permitir a los afiliados ejercer la libre elección de prestador primario y su correspondiente asignación; así como la libre elección para efectuar su afiliación a la EPS o traslado a otro asegurador; a través de canales web, aplicativos y otros, con ruta de fácil acceso y contenidos actualizados30 de junio de 2021

IV – Reconocimiento de prestaciones económicas

Estándares
Progresividad
habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1.
Reconocimiento de prestaciones económicas (OT)
1.1. Procesos y procedimientos de reconocimiento de prestaciones económicas que incluyan la estrategia de capacitación y comunicación a los funcionarios de la entidad y a los afiliados.1.1. Trazabilidad Del proceso  de Reconocimiento y pago oportuno de las  prestaciones económicas; dicha información deberá estar disponible para consulta por parte de los aportantes.Garantizar el reconocimiento y pago oportuno de las incapacidades por enfermedad general y de las licencias de paternidad y maternidad acorde con los requisitos establecidos en la normatividad vigente.
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1.2. Demostrar el reconocimiento y pago oportuno de las incapacidades por enfermedad general y de las licencias de paternidad y maternidad.
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 1.3. Implementar procesos de auditoría y control de incapacidades.30 de junio 2021

V - Atención al usuario

Criterios EstándaresProgresividad habilitación
 AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Atención al usuario a través de diferentes canales de comunicación. (OT)1.1. Describir los canales de atención al usuario   y  las herramientas para su aplicación, identificando   el flujo de los canales de atención  al usuario y su interacción, en cumplimiento de las normas vigentes.1.1. Demostrar la efectividad  de   los canales de atención al usuario, a través de la resolución oportuna y pertinente de los requerimientos, evaluación  de   las herramientas disponibles   (línea gratuita nacional 7/24, página  Web  con información de red y canales de atención, oficinas de   atención presenciales    y/o virtuales, aplicativos y/o medios  electrónicos) que permitan facilitar y minimizar a los usuarios los diferentes trámites.  Evidenciar los resultados, indicadores y tableros de control para la evaluación y su mejoramiento, incluyendo la satisfacción del usuario con los canales de atención. Análisis a nivel territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado.
Evidenciar la disponibilidad permanente de canales de atención al usuario acorde con los requisitos mínimos establecidos en los estandares de habilitación.30 de junio de 2021
2. Red de oficinas y puntos de atención al usuario (OT)2.1. Documentar la red de oficinas y   puntos   de atención  al usuario, en la cual se precisen las modalidades de atención, la ubicación geográfica de las oficinas de atención y  la capacidad de atención a instalar.2.1. Disponer de canales de atención (Oficinas de atención al usuario físicas, no presenciales, virtuales, canales virtuales u otros) que garanticen la comunicación permanente y oportuna para el usuario y la entidad.30 de junio de 2021

VI - Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas

Estándares Progresividad habilitación
 CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 1.1. Procesos y procedimientos para la recepción, análisis, trámite y solución de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias  y denuncias, que ingresen por los diferentes canales de atención, de conformidad con lo dispuesto por la normatividad vigente y con las características particulares para el asegurador y su población.
1.1.  Evidenciar  la solución oportuna  y efectiva  de  las solicitudes de PQRD efectuadas  por los usuarios, identificando y priorizando el riesgo de la solicitud, las poblaciones especiales y situaciones particulares; discriminando  las solicitudes de servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y aquellos no incluidos en el PBS (NO PBS) según los términos establecidos   en  la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud.
Garantizar el funcionamiento efectivo del sistema estandarizado de gestión de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias. 30 de junio 2021
1. Sistema estandarizado de gestión de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias (OT).1.2. Descripción del sistema de evaluación periódica y mejora continua según sus resultados.1.2. Demostrar  el cumplimiento de los procedimientos para la recepción,   análisis, trámite  y  solución efectiva, así como la implementación de un modelo o metodología que evidencie  la trazabilidad de las solicitudes  y los responsables; esta debe incluir el cálculo de indicadores de gestión, de resultados y tableros de control por territorio (departamentos, distritos y municipios) y consolidado.
30 de junio de 2021
 1.3. Disponer de un sistema de información para la recepción y gestión de las PQRD de acuerdo    con    los lineamientos y definiciones establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud.
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 1.4. Realizar el seguimiento a la gestión de las PQRD, donde se registre como mínimo:
 30 de junio de 2021
 a) Fecha de radicación b) Canal de recepción
c) Motivo de la PQRD
 
 Criterios Estándares Progresividad habilitación
AutorizaciónHabilitación Permanencia
 d) Antecedentes (si es reiterada)
e) Sentido de la respuesta
f) Responsable de la respuesta
g) Fecha de la respuesta
h) Evaluación de la oportunidad en la respuesta
i) Fecha de comunicación de la decisión al usuario
j) Medio por el que se realizó la comunicación de la respuesta al usuario
k) Clasificación de la PQRD en "con Riesgo de Vida" o "Sin Riesgo de Vida"
 
2. Sistema estandarizado de la gestión de requerimientos judiciales: tutelas, incidentes de desacato y sanciones. (OT)2.1. Procesos y procedimientos de la entidad para el registro, seguimiento, análisis y resolución de requerimientos judiciales, de acuerdo con la normatividad vigente  y definiciones propias del asegurador.2.1. Evidenciar  la solución oportuna  y efectiva  de los requerimientos judiciales efectuados por los   usuarios, identificando     el suministro  y/o   la prestación efectiva, así como el cumplimiento de los procesos    y procedimientos establecidos  para   la recepción,   análisis, trámite  y  solución efectiva; mostrar la solución por nivel de riesgo. Así como la implementación de un modelo y metodologías que muestren   la trazabilidad de  las solicitudes  y  los responsables  de la solución efectiva; estas deben     incluir indicadores de gestión, de resultados y tableros de control por territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado.Garantizar el funcionamiento efectivo del Sistema estandarizado de la gestión de requerimientos judiciales: tutelas, incidentes de desacato y sanciones.30 de junio de 2021
Estándares Progresividad habilitación
CriteriosAutorizaciónHabilitaciónPermanencia
2.2. Descripción del sistema de evaluación periódica  y mejora continua según sus resultados.2.2. Funcionamiento del sistema de gestión de tutelas que permita su trazabilidad, para ello es necesario que registre como mínimo:  

a) Fecha de radicación b) Motivo de la tutela
c) Fecha del fallo de primera instancia
d) Sentido del fallo de primera instancia
e) Fecha del fallo de segunda instancia
f) Sentido del fallo de segunda instancia
g) Fecha de cumplimiento del fallo
h) Existencia de Incidentes de desacato. i) Clasificación de la tutela acorde a si es por tecnologías en salud cubiertas o no por el Plan de Beneficios en salud (PBS).
j) Clasificación de la tutela acorde a si involucra prestaciones continuas o no.
k) Clasificación de la tutela acorde a si involucra una atención en una cohorte o grupo de riesgo
 30 de junio 2021

VII - Fortalecimiento de la cultura de la seguridad social

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1.
Mecanismos de participación ciudadana y rendición de cuentas
1.1. Definir la estrategia para incentivar  la participación ciudadana,  la articulación con las asociaciones de usuarios; establecer los procesos y procedimientos de participación ciudadana y rendición de cuentas.1.1. Mostrar los resultados de la implementación de estrategias, para incentivar la participación ciudadana, resolver los requerimientos recibidos a través de dichos mecanismos e implementar mecanismos de rendición de cuentas.Evidenciar el resultado de las estrategias implementadas para fortalecer la participación ciudadana y el impulso de la cultura de la seguridad social en salud.30 de junio de 2021
 1.2. Desplegar acciones dirigidas a promover la conformación de alianzas de usuarios y participación ciudadana.30 de junio de 2021

1.3.    Ejecutar     el procedimiento de convocatorias a los usuarios para el ejercicio de los mecanismos de la participación ciudadana.
30 de junio de 2021
 1.4.     Ejecutar     el procedimiento que permita tanto a las asociaciones de usuarios, como al usuario en general, acceder a la información que requiera para  el  ejercicio  del
control social.
30 de junio de 2021
2. Impulso a la cultura de la seguridad
social en salud
2.1. Estrategias de capacitación al usuario en cultura de la seguridad social en salud2.1. Implementar la capacitación al usuario en cultura de la seguridad social en salud.30 de junio
2021

VIII - Garantía de la prestación de los servicios de salud

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Prestación efectiva de servicios y tecnologías en salud (OT).1.1 Procesos  y procedimientos para la recepción, trámite, autorización, prestación  /o suministro efectivo de los ordenamientos médicos de servicios y tecnologías en salud que   requieran   los afiliados, en los que se contemple continuidad en  la  atención  y reducción de barreras de acceso.1.1. Demostrar la prestación efectiva (ejecución de procedimientos, entrega de productos médicos, medicamentos  y dispositivos médicos) de la demanda real de los afiliados; en forma oportuna, pertinente y de calidad.Cumplir los estándares en prestación efectiva de servicios de salud relacionados con los indicadores de oportunidad y calidad, indicadores de entrega en medicamentos e insumos, refererencia y contrareferencia; observados en los resultados del tablero de control o las herramientas de seguimiento y control a la prestación efectiva.  31 de diciembre de 2021
 1.2. Descripción del sistema de evaluación periódica y de aprobación de planes de mejora para los procesos de autorización y prestación efectiva de servicios de salud.1.2. Disponer de un modelo y/o metodología para identificar, organizar, cuantificar, valorar, monitorear y evaluar la prestación efectiva de la demanda real en salud de los usuarios; para esto deben contar con una herramienta que les permita disponer de la información de los prestadores de servicios y  gestores farmacéuticos, a nivel territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado. Deben contar con indicadores de  gestión  y/o  de resultado, disponer de un tablero de control semaforizado por rangos de evaluación, para  la  gestión  del asegurador y de cada prestador de servicios y gestores farmacéuticos31 de diciembre de 2021
 1.3. Establecer mecanismos para garantizar  los derechos diferenciales en materia de copagos y cuotas moderadoras de grupos de población exceptuada del pago y la aplicación de los montos máximos permitidos por usuario.1.3. Implementarel sistema de evaluación periódica (trimestral, semestral y anual) de la autorización y prestación efectiva de servicios para mejorar su efectividad y oportunidad.31 de diciembre de 2021
 Estándares  Progresividad habilitación
 CriteriosAutorizaciónHabilitación Permanencia
 1.4. Demostrar el cobro eficiente y pertinente de cuotas moderadoras, a través de la supervisión de  los  acuerdos  de servicios,  garantizando los derechos diferenciales para grupos  de  población exceptuada  del  pago, evaluando no superar el monto acumulado máximo  permitido  por usuario;  mostrar los resultados de la implementación de herramientas que informen a los usuarios y  prestadores  la  no ejecución de cobros y/o copagos, monitorear periódicamente (trimestral, semestral y anual)  las  bases  de datos de cuotas moderadoras y copagos que entreguen los prestadores y gestores farmacéuticos dentro de la  ejecución  de  los contratos.
31 de diciembre de 2021
2. Red de Prestadores de Servicios de Salud (OT).2.1. Descripción de la red de prestadores de servicios  de  salud, según el modelo de salud, la demanda de necesidades de atención en salud de la población afiliada y la oferta de los servicios de salud disponible.2.1. Conformar, organizar y operar las redes   integrales   de prestadores de servicios de salud que proporcione el acceso a los servicios de salud que requiera la población afiliada en los departamentos o distritos  donde  están autorizados para operar, en los términos establecidos  por  este Ministerio. Dicha conformación debe tener en cuenta la oferta de  servicios  de  los territorios  donde  está autorizado a operar.
Disponer de una red de prestadores de servicios de salud que proporcione el acceso a los servicios de salud que requiera la población afiliada30 de junio de 2021
 2.2 Evidenciar la efectividad de la red de prestación de servicios (resultados en la atención con oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad optimizando el uso de recursos) en la operación y conformación de la red por cada territorio (departamento, distrito y  municipio)  y  a  nivel 30 de junio 2021
 Estándares Progresividad habilitación
Criterios Autorización HabilitaciónPermanencia
 nacional; a través del análisis periódico (semestral y anual comparativo)   y consolidado de las prestaciones efectivas por cada prestador o gestor farmacéutico comparando con la información  de:

a) Programación   y cobertura de las intervenciones individuales  de valoración integral, detección temprana, protección específica y educación para la salud

b) Remisión    y/o autorización de ordenamientos médicos,

c) Ejecución de los modelos de contratación (prestaciones efectivas, facturación  y  pago).

d) Resultado en indicadores de calidad, vigilancia epidemiológica,   entre otros.
 
 2.3 Mostrar el ajuste en la red de prestación de servicios de salud, de acuerdo a la demanda real respecto a la oferta real de los prestadores y gestores farmacéuticos, con base en el análisis de la efectividad de la red de prestación y teniendo en cuenta la PQRDs y Tutelas por la no garantía de acceso resolutivo, equitativo, oportuno, continuo, eficiente y diferenciado de los servicios y tecnologías de salud a cargo de los prestadores de servicios y las acciones del asegurador para mantener la eficiencia de su red integral.
30 de junio 2021
3. Referencia y contrarrefere ncia. (OT)3.1. Procesos y procedimientos    de referencia y contrarreferencia de los usuarios afiliados, con responsabilidades y mecanismos de coordinación en cabeza de la entidad responsable  de  la
3.1.   Implementar los procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia.30 de junio 2021
 CriteriosEstándares Progresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
operación del aseguramiento en salud, que garanticen accesibilidad, oportunidad y continuidad   de   la atención. 
 3.2. Garantizar la trazabilidad   de   los procesos de referencia y contrarreferencia  para los usuarios, con prioridad en cohortes de afiliados según criterio de riesgo; evitando la pérdida de la continuidad y completitud en la atención requerida por los usuarios.
30 de junio 2021
 3.3.  Disponer  canales de atención 7/24 que permitan la comunicación oportuna entre el asegurador y los prestadores. Así como la información al afiliado frente al estado del proceso.30 de junio 2021

IX – Gestión de la salud pública

CriteriosEstándares
Progresividad
habilitación

AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Planeación integral para la salud (OT).1.1 Definir las estrategias y actividades de planeación integral en salud en coherencia con las entidades territoriales donde va a operar  el aseguramiento.1.1. Caracterización de la población afiliada por departamento, distrito y municipio.Garantizar la prestación efectiva y el cumplimiento de las metas trazadas a nivel territorial (departamento, distrito y municipio) respecto a las atenciones en salud de tipo individual que incluya la valoración integral, la detección temprana, protección específica y la educación.

Cumplir los compromisos derivados del análisis de los eventos de salud pública.
31 de diciembre
de 2021
2. Ejecución de las intervenciones individuales de promoción y mantenimiento de la salud
2.1. Evidenciar el cumplimiento, para cada territorio (departamento, distrito y municipio), de  la  prestación efectiva y las metas trazadas respecto a las atenciones en salud de tipo individual que incluya la valoración integral, la detección temprana, protección específica   y   la
educación.
31 de diciembre
de 2021
3. Vigilancia en Salud pública
(OT).
3.1 Definir una metodología de auditoria del proceso de vigilancia en salud pública en su red de prestación de servicios.3.1 Evidencia de los resultados del moniterio y seguimiento a la red de prestación de servicios, respecto a la Vigilancia en Salud y eventos de interés en salud pública a nivel territorial, como Unidades de Análisis,  COVES,
entre otros.
31 de diciembre
de 2021
3.2. Definir los procedimientos para garantizar  el cumplimiento de las funciones en relación con el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, acorde con lo establecido en la normatividad vigente.3.2. Cumplir  los compromisos derivados  de  la participación en espacios de análisis respecto a la vigilancia en salud y eventos de interés en salud pública a nivel territorial    como Unidades de Análisis,  COVES, entre otros. 

X - Contratación y pago de tecnologías en salud

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Política de contratación y pagos1.1 Determinar la política de contratación para los proveedores de   tecnologías   en salud y  otros;  está debe incluir las estrategias  para  la contratación de servicios que incentiven la  gestión del riesgo en salud por parte de los prestadores y prioricen la generación de resultados; deberá incluir el  manejo  de conflicto de intereses.1.1 Demostrar   la implementación  del manual de contratación establecido  por  el asegurador, especificando   cada modalidad de contratación, en las etapas precontractual, contractual, de ejecución y liquidación tanto para los  proveedores  de tecnologías de salud como demás servicios que requiera la entidad para  su funcionamiento.   Se deberá demostrar la contratación  de  la demanda  real  de servicios respecto a la oferta disponible de cada prestador  y/o proveedor de tecnologías en salud en coherencia con las modalidades de contratación. Se debe tener en  cuenta  la información derivada de la nota técnica en la contratación; previa firma  de  cualquier contrato.
Garantizar la no realización de operaciones, transacciones, decisiones, traslado de recursos, situaciones de ventaja, mejoramiento en la posición de mercado, competencia desleal o cualquier situación de hecho o de derecho que desequilibre el funcionamiento financiero, comercial o de materialización del riesgo al interior del sector.30 de junio de 2021
 1.2 Determinar la política de pagos para los  proveedores  de tecnologías en salud y otros;   esta   deberá estar acorde con las estrategias  para  la contratación de tecnologías  en  salud que incentiven la gestión del riesgo en salud por parte de los prestadores y prioricen la generación de resultados.
1.2. Garantizar,  en todo  momento,  la ejecución los contratos en cuanto a la prestación efectiva de los  servicios  y tecnologías de salud; de igual forma para los demás servicios que requiera la entidad para su funcionamiento.30 de junio de 2021
 1.3 Contar  con  un modelo o metodología para el monitoreo permanente y evaluación   de   la ejecución de   los acuerdos de30 de junio 2021
CriteriosEstándares Progresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 voluntades, incluyendo información  del contrato respecto a las tarifas, presupuestos, metas e   indicadores   de gestión y resultado, información de ejecución (facturación, glosas, pagos, cuentas por pagar, resultados de los indicadores). Deberá   incluir   un tablero de control por territorio (departamento, distritos   y municipios), por prestador de servicios de salud y gestores farmacéuticos. Este deberá ser consolidado y presentado de manera periódica en el comité de riesgos.
  
  1.4 Demostrar la trazabilidad en los pagos, de conformidad con los acuerdos de voluntades y la normativa vigente, efectuados  a prestadores y proveedores de tecnologías de salud de acuerdo con la prestación y entrega efectiva de servicios y tecnologías en salud.Garantizar el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud según lo contratado, acorde con las obligaciones causadas por concepto de prestación de servicios, tecnologías en salud y medicamentos.  31 de diciembre 2021
 1.5. Cumplir oportunamente con el pago acordado de los recursos    a    los prestadores  de servicios de salud y gestores farmacéuticos por las obligaciones causadas por concepto de servicios y   tecnologías   en salud
 31 de diciembre 2021
Criterios Estándares  Progresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
2. Organización y estructura de auditoría (OT)2.1. Procesos de auditoría de  calidad, concurrente, de cuentas  médicas  y otros, articulados con el proceso contractual, contable para reconocer la cuenta por pagar y  aplicar  una metodología de pagos. Incluirr las herramientas o el sistema de información que permitan articular los diferentes procesos.2.1. Evidenciar  el resultado de la auditoría concurrente y de cuentas médicas a través de un modelo o metodología  que muestre la trazabilidad desde el momento de radicación de la facturación por  los diferentes medios electrónicos, digitales o físicos, los procedimientos de validación de tarifas y parámetros contratados, el estado de la auditoría, las glosas y la  conciliación,  el reconocimiento de las cuentas por pagar y los pagos efectuados.
30 de junio de 2021
 2.2 Demostrar   la existencia de   un sistema de monitoreo y evaluación  de  la calidad en la red de prestadores y gestores farmacéuticos;  este deberá visualizarse a nivel  de  territorial (departamentos, distritos y municipios) y consolidado.
30 de junio 2021
 2.3. Implementar procedimientos que permitan  establecer la  atención  efectiva de los  usuarios,  el cumplimiento de los contratos en el ámbito de   prestación   de servicios,  financiero, de  calidad  y  de satisfacción al usuario.31 de diciembre 2021

XI- Gestión del talento humano

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Gestión del talento humanoProcesos de talento humano, con énfasis en el desarrollo de competencias, especificando las fases de:

a. Selección de personal,
b. Inducción, formación continua y evaluación periódica del talento humano.
c. Política y estrategias de talento humano.
d.  Evaluación  del desempeño. En cumplimiento de las disposiciones vigentes sobre la materia emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Rethus)
Evidenciar la implementación de  la política de talento humano y los procesos de selección, capacitación y evaluación del desempeño que garanticen el conocimiento, competencias, experiencia  y  optimo desempeño del personal que hace parte de la entidad; en cumplimiento de  las disposiciones vigentes sobre la materia emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. (Rethus)Acreditar la vinculación permanente de talento humano acorde con el perfil requerido para el desempeño de funciones de áreas específicas del aseguramiento en salud, gestión del riesgo en salud, gestión a la calidad, atención de usuarios y gestión tecnológica.30 de junio de 2021

XII – Tecnologías de información

CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
1. Plan estratégico de tecnologías de información.1.1. Documentar  el plan estratégico  de tecnologías de información para  el desarrollo de sistemas de información en la entidad incluyendo la relación de los sistemas de información a adquirir y su plazo de implementación, los estándares de comunicación entre sedes, la  estructura organizacional para la gestión de las tecnologías de información   y   las estrategias de tecnologías móviles para atención de los usuarios. 1.1  Evidenciar  el óptimo funcionamiento del sistema de información, mostrando el desarrollo de  los módulos o herramientas   que permitan recopilar, analizar, interoperar y disponer  de  la información de los diferentes procesos del asegurador, la automatización  de los procedimientos internos, la conexión remota entre sedes, los mecanismos de seguimiento, control y mejora  de  los servicios de tecnología, evaluación del grado de satisfacción de los usuarios.
 Deben contar con un área responsable y una estrategia de planeación, desarrollo, gestión y evaluación de los sistemas de información de la entidad. 31 de diciembre 2021
 1.2. Existencia  de un área responsable y contar con una estrategia de planeación, desarrollo, gestión y evaluación de  los sistemas de información de  la entidad, que  dé como resultados la mejora continua de los mismos.
 31 de diciembre de 2021
2. Sistemas de información (OT).2.1. Manuales del usuario y herramientas de entrenamiento en el uso de los sistemas de información.2.1 Demostrar el funcionamiento, la interoperabilidad y las salidas continuas de información para los siguientes sistemas:

a) Afiliación, novedades y reconocimiento de prestaciones económicas, que permita   su depuración y el correcto y oportuno registro, para disponer   de   la información nominal
Cumplir con la calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia de la información solicitada por el Ministerio    de salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, acorde con la normatividad 31 de diciembre 2021
Criterios Estándares Progresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
actualizada para la operación del aseguramiento. Además de  la sincronización de la información con el Sistema  de Afiliación Transaccional (SAT).

b) Peticiones, quejas, reclamos y denuncias, que permita su adecuada  gestión.
c) Gestión  de requerimientos judiciales, que permita la trazabilidad en la gestión de los requerimientos.

d) Gestión de riesgos en salud, que  permita  la verificación periódica del estado de  salud,  la trazabilidad   y gestión individual de riesgos en salud, con énfasis en las actividades de valoración integral, detección temprana, protección específica   y educación para la salud.

e) Gestión de la red integral de prestación de servicios de salud y gestores farmacéuticos, permitiendo evidenciar  el accionar   de   las Redes Integrales de Prestación de Servicios de Salud.
f) Gestión de los procesos de referencia y contrarrefencia, con los elementos de trazabilidad que den cuenta de la oportunidad, acceso y continuidad en la prestación  de  los servicios de salud al afiliado
 vigente en cada materia.
 Criterios Estándares  Progresividad habilitación
  Autorización Habilitación Permanencia
  g) Gestión de riesgos económicos y operativos de la entidad.

h) Gestión financiera y contable; generación de los estados financieros de la entidad, que brinden información financiera comprensible, transparente, comparable, pertinente, confiable y útil.

i) Consolidación sobre contratación, facturación, auditoría y pago a proveedores de tecnologías en salud. La radicación de las facturas por parte    de    los prestadores y proveedores    de tecnologías en salud, que garantice su trazabilidad y la información sobre su trámite en la Web de   la   entidad.

j) Disponibilidad de la información para los procesos de gestión de los recursos con ADRES, que como mínimo    incluya: recaudo   de cotizaciones, compensación, liquidación mensual de  afiliados, prestaciones económicas, giro directo, recobros por tecnologías  no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud y los demás que defina   la Superintendencia Nacional de Salud.

k) Recaudo agregado anual de los  costos compartidos por los usuarios (copagos y cuotas
  
 CriteriosEstándares  Progresividad habilitación
 AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 moderadoras)   a partir de lo reportado por las IPS de la red contratada.
 
3. Seguridad, privacidad y trazabilidad de la información de la entidad (OT).3.1. Política de seguridad, privacidad y confidencialidad de la información, adecuada al Modelo de Seguridad y Privacidad de la Información para Gobierno en Línea y la normatividad vigente sobre protección de datos personales y de manejo   de información en el sector salud.3.1 Evidenciar la implementación periódica y ordenada de controles  y mecanismos   para alcanzar los niveles requeridos de seguridad, privacidad  y trazabilidad de los Sistemas de Información  y  la información como tal.30 de junio de 2021
4. Contingencia, continuidad y respaldo de los sistemas de información de la entidad.4.1. Plan de contingencia, continuidad y sistemas de respaldo que le permitan a la entidad, garantizar la integridad y disponibilidad de la información y continuar  su operación ante un daño total o parcial de sus sistemas, destrucción  de infraestructura, pérdida  de información o robo de sus equipos de cómputo, así como regresar a su normal funcionamiento.4.1  Demostrar  la funcionalidad   del plan de contingencia, continuidad y sistemas de respaldo. Implementación de procesos y procedimientos de soporte, y mantenimiento preventivo   y correctivo de los servicios de tecnologías de la información, acorde con las necesidades de su operación. Mecanismos para realizar  el mantenimiento evolutivo, gestión de cambios y corrección de fallos en sus sistemas de información y Entrenamiento al talento humano de la organización en el manejo del plan de contingencia.31 de diciembre 2021
4.2 Diseño de los módulos del sistema de información que contiene la información de los ordenamientos médicos, la remisión y/o autorización al Prestador o Proveedor según  la4.2. Funcionamiento efectivo del Sistema de Información que permita el manejo de los datos y operatividad acerca de la prestación de los  servicios  de salud, en forma pertinente  y  ágil, 31 de diciembre 2021
CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
modalidad de contrato, los valores o costo, la información de la atención o del suministro efectivo, el tablero de control y/o las herramientas de seguimiento y control a la prestación efectiva.suministrando con alto grado de confiabilidad  la información relevante acerca de la prestación de los servicios de salud, que incluya:  

a) Información oportuna y en línea de  los ordenamientos médicos   de   los diferentes prestadores,

b) Disponibilidad de mecanismos de remisión y/o autorización electrónica de servicios, para prestadores de servicios y usuarios, según las modalidades de contratación.

c) Información oportuna y en línea de las atenciones recibidas por los usuarios, en prestadores  y gestores farmacéuticos,   en todas las modalidades de contratación.

d) Interoperabilidad con los canales de comunicación dispuestos para el usuario que permitan la remisión y/o autorización de las tecnologías en salud, por medios electrónicos.

e) Análisis de efectividad  y oportunidad en la remisión y/o autorización de procedimientos, productos médicos (medicamentos  y dispositivos médicos).

f) Análisis de efectividad y oportunidad en la prestación  efectiva
CriteriosEstándaresProgresividad habilitación
AutorizaciónHabilitaciónPermanencia
 de los servicios de salud y entrega de productos médicos (medicamentos y dispositivos médicos) ordenados o programados para los usuarios.

g) Análisis de nota técnica en las remisiones  y/o autorizaciones, en la prestación efectiva de los servicios de salud y entrega de productos médicos (medicamentos  y dispositivos médicos) ordenados o programados para los usuarios.
 
 4.3. Demostrar el uso   efectivo   de aplicativos   o herramientas tecnológicas que le permitan a los afiliados y usuarios disponer de  la información  del prestador primario asignado, red de servicios en cada ámbito  de prestación, programación de acciones de promoción y mantenimiendo de la salud, remisiones, ordenamientos médicos y autorización de las ordenes médicas recibidas, cobro de cuotas moderadoras y copagos, atenciones en salud recibidas  por procedimiento y producto médico (medicamentos   y dispositivos médicos). 31 de diciembre 2021
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