RESOLUCIÓN 832 DE 2013

(marzo 26)

Diario Oficial No. 48.749 de 2 de abril de 2013

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

<NOTA DE VIGENCIA: Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014>

Por la cual se definen los términos, requisitos, formatos, periodos de radicación y criterios de evaluación de los recobros y reclamaciones de que trata el Decreto 347 de 2013.

EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL,

en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial, de las conferidas en el artículo 2o del Decreto-ley 4107 de 2011, el artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, los artículos 1o, 6o y 8o del Decreto 347 de 2013, y

CONSIDERANDO:

Que mediante la Ley 1608 de 2013, se adoptaron medidas para mejorar la liquidez y el uso de algunos recursos del sector salud y al tenor del inciso cuarto del artículo 11 se dispuso que para el reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones que se realizan ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), cuya glosa de carácter administrativo haya sido notificada antes de la entrada en vigencia de dicha ley, solo se exigirá el cumplimiento de los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación.

Que la citada disposición fue objeto de reglamentación a través del Decreto 347 de 2013, en el que se definió lo que ha de entenderse por glosa de carácter administrativo en materia de recobros y reclamaciones y se establecieron las condiciones para el trámite de dichas glosas, así como los elementos esenciales que demuestren la existencia de la obligación.

Que en el parágrafo del artículo 1o del decreto a que se viene haciendo mención, se facultó a este Ministerio para definir los criterios de evaluación, períodos de radicación, términos, requisitos y formatos a que deberán supeditarse los actores del Sistema General de Seguridad Social, para acogerse a lo establecido en el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, en concordancia con el Decreto 347 del mismo año.

Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

CAPÍTULO I.

OBJETO.

ARTÍCULO 1o. OBJETO. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> La presente resolución tiene por objeto definir los criterios de evaluación, períodos de radicación, términos, requisitos y formatos a que deberán supeditarse los actores del Sistema General de Seguridad Social, para el reconocimiento y pago de los recobros y reclamaciones cuya glosa de carácter administrativo haya sido notificada antes de la entrada en vigencia de la Ley 1608 de 2013.

CAPÍTULO II.

ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS ESENCIALES DE LA OBLIGACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS RECOBROS CON GLOSA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO.

ARTÍCULO 2o. DOCUMENTOS PARA ACREDITAR LOS ELEMENTOS ESENCIALES DE LA OBLIGACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS RECOBROS. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Las entidades recobrantes que se acojan a la medida de que trata la presente resolución, deberán presentar ante este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto, los siguientes documentos:

1. Acta de Comité Técnico Científico, (CTC) o Fallo de Tutela.

2. Factura de venta o documento equivalente.

3. Constancia de cancelación de la factura o del documento equivalente.

4. Los documentos adicionales que acrediten la existencia de la respectiva obligación, de que trata la presente resolución.

PARÁGRAFO. En el evento en que los soportes originales de los recobros a que refiere esta resolución, se encuentren bajo custodia del administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) o de autoridad judicial, la entidad recobrante podrá presentar copias, junto con la manifestación expresa de tal situación, efectuada por su representante legal. Dicha certificación deberá adjuntarse a cada consolidado de recobros (MYT-R), al momento de la radicación.

ARTÍCULO 3o. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA ORDENACIÓN DEL MEDICAMENTO, SERVICIO MÉDICO O PRESTACIÓN DE SALUD. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> La ordenación del medicamento, servicio médico o prestación de salud No POS, se verificará con el Acta del Comité Técnico Científico, (CTC) o mediante el fallo de tutela íntegro y legible, respecto de los cuales se revisará el nombre y/o número de identificación del usuario, la tecnología en salud NO POS autorizada u ordenada y su cantidad.

PARÁGRAFO 1o. El Acta del Comité Técnico Científico, (CTC), deberá estar debidamente firmada por sus integrantes. En caso de que falten una o más firmas, tal situación se validará con la certificación expedida por el representante legal de la entidad recobrante, que deberá adjuntarse al recobro, donde se indique bajo la gravedad de juramento que el acta fue suscrita en sesión realizada por los integrantes autorizados y conforme a la información allí registrada.

PARÁGRAFO 2o. En caso de fallos de tutela, cuando la orden no sea suficiente, clara y expresa para identificar la tecnología en salud NO POS autorizada, la entidad recobrante podrá presentar la justificación de la necesidad médica de dicha tecnología, que deberá estar firmada por uno de sus médicos con su respectivo registro.

ARTÍCULO 4o. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL SUMINISTRO DEL MEDICAMENTO, SERVICIO MÉDICO O PRESTACIÓN DE SALUD. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> El suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud se verificará mediante la presentación de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, de conformidad con lo previsto en el Estatuto Tributario. Para efectos de lo dispuesto en el Decreto 347 de 2013 y la presente resolución, se validará la siguiente información:

1. Nombre y/o número de identificación del usuario al cual se le suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS).

2. Descripción, valor unitario, valor total y cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS).

PARÁGRAFO 1o. Cuando en la factura de venta no esté pormenorizada la atención, se deberá adjuntar el documento del proveedor con detalle de cargos. En caso de que la entidad recobrante no disponga de dicho detalle, expedido por el proveedor, el representante legal de la entidad podrá certificarlo.

Cuando la factura incluya la tecnología en salud de más de un paciente, no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), la entidad recobrante deberá adjuntar certificación en la que desagregue la cantidad y el valor facturado.

Cuando se realicen compras al por mayor y a la entidad recobrante le sea imposible identificar el usuario al que le fue suministrada la tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), deberá adjuntar certificación bajo la gravedad del juramento de su representante legal, en la que indique a qué factura imputa la citada tecnología y el paciente a quien le fue suministrada.

PARÁGRAFO 2o. Para el caso de recobros por medicamentos importados por la entidad recobrante, en los campos de nombre o razón social y tipo e identificación del proveedor de la factura, deberá diligenciarse el número de aceptación de la declaración de importación y la razón social del declarante autorizado que se haya registrado en dicha declaración. Igualmente, deberá allegarse copia de la declaración de importación, de la declaración andina de valor y de la factura del agente aduanero que la entidad recobrante utilizó para la nacionalización del producto.

PARÁGRAFO 3o. Cuando se evidencien disponibilidades de medicamentos importados por la entidad recobrante, suministrados a otros usuarios, estos podrán recobrarse, previa verificación de la prescripción médica y de las causas que originaron tales disponibilidades, para lo cual, el representante de la entidad recobrante deberá remitir certificación en la que describa y soporte tal situación.

PARÁGRAFO 4o. Para efectos del recobro por tecnologías en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), suministrada por las Cajas de Compensación Familiar a sus programas de EPS, la factura deberá contener el nombre o razón social y tipo de identificación de la respectiva Caja de Compensación.

ARTÍCULO 5o. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL PAGO DEL MEDICAMENTO, SERVICIO MÉDICO O PRESTACIÓN DE SALUD. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> El pago del medicamento, servicio médico o prestación de salud se verificará con la constancia de cancelación de la factura o documento equivalente, ya sea que estos se encuentren con el sello de cancelado o mediante certificación que para el efecto expida el representante legal y el contador público o revisor fiscal de la entidad recobrante.

ARTÍCULO 6o. VALIDACIONES GENERALES. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto y conforme con la información contenida en cada solicitud de recobro, efectuará las correspondientes validaciones y verificaciones que le permitan establecer:

1. Que el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de recobro no estuviere incluido en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), vigente a la fecha en que se consolidó el hecho que generó la obligación, para lo cual, se tendrá en cuenta el concepto sobre tecnologías cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, (POS), contenido en el anexo técnico que hace parte integral de la Resolución 4251 de 2012.

2. Que los valores objeto de recobro no hayan sido pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga).

3. Que el usuario vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho. Para el efecto, se realizarán las validaciones con la Base de Datos Única de Afiliados, (BDUA) y la Registraduría Nacional del Estado Civil, (RNEC).

Cuando el usuario no aparezca reportado en la BDUA para la fecha de prestación del servicio o haya sido registrado con un tipo y número de documento de identificación diferente, la validación se realizará con la copia del formulario de afiliación a la EPS recobrante en el que conste la fecha de su radicación, el cual, deberá adjuntarse por la entidad recobrante en el proceso de radicación del recobro.

Cuando el usuario figure como fallecido en la BDUA o en la RNEC para la fecha de prestación del servicio, se realizarán las validaciones con la epicrisis, la cual, deberá cumplir los requisitos señalados en el anexo técnico 2 de la Resolución 3374 de 2000 y las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

Cuando la tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), se haya suministrado a un beneficiario cuyo cotizante figure como fallecido para la fecha de la atención en salud, la entidad recobrante podrá allegar copia del documento donde conste que la novedad del fallecimiento fue recibida en fecha posterior a la prestación del servicio.

4. Que el fallo de tutela ordene el recobro de la tecnología en salud NO POS ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), si el usuario pertenece al Régimen Subsidiado en Salud.

5. Que los recobros presentados no sean objeto de investigación administrativa o judicial.

6. Que los recobros presentados no hayan sido objeto de reintegro por parte del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), cuando el motivo del reintegro haya sido por pagos dobles, tecnologías incluidas en el POS o recobradas por un mayor valor, en virtud del artículo 3o del Decreto-ley 1281 de 2002.

7. Que la tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, (POS) recobrada no sea diferente, ni los valores presentados sean superiores a los inicialmente glosados.

8. Que el monto a reconocer y pagar por el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) no sea superior al recobrado. En todo caso, la entidad recobrante deberá registrar en el medio magnético el valor recobrado, debidamente reliquidado.

9. Que el monto a reconocer y pagar por el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), no sea superior al fijado mediante los valores máximos de recobro.

10. Que sobre los recobros presentados no haya operado el fenómeno de la caducidad de que trata el artículo 164 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Para el efecto, el término de caducidad deberá contarse a partir de la fecha en que la entidad recobrante recibió la comunicación mediante la cual el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), informó sobre el último rechazo o devolución del correspondiente recobro.

11. Que haya relación entre el acta del Comité Técnico Científico, (CTC) o el fallo de tutela, la factura o documento equivalente y los documentos adicionales que acrediten la existencia de la respectiva obligación presentados por la entidad recobrante. En todo caso, prevalecerá la información contenida en los soportes físicos del recobro y cuando en los soportes o formatos se presenten errores de citas, de mecanografía o de ortografía, deberá observarse lo dispuesto en el artículo 11 del Decreto-ley 019 de 2012 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

12. Que tratándose de recobros que hagan parte de procesos judiciales en curso y que se aprueben en virtud de esta medida, el representante legal de la entidad recobrante, declare bajo la gravedad del juramento que las pretensiones relacionadas con el pago de dichos recobros, así como las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 342 del Código de Procedimiento Civil. No obstante, para efectos del pago que haga el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) en virtud de lo aquí dispuesto, el representante legal de la entidad recobrante deberá remitir el memorial mediante el cual solicita el desistimiento, así como el auto que lo acepta. La declaración deberá contener la siguiente información y anexos:

a) La identificación del despacho judicial y del número de radicación del proceso a que corresponden cada uno de los recobros presentados, incluyendo en todo caso, la fecha de radicación de la correspondiente demanda;

b) La manifestación de que las pretensiones relacionadas con el pago de los recobros presentados y que resulten aprobados en virtud de dicha medida, así como las accesorias o subsidiarias a tales pretensiones, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 342 del Código de Procedimiento Civil;

c) En caso de allegar copias, debe quedar expresa la manifestación de que los recobros presentados inicialmente se encuentran bajo la custodia de la autoridad judicial;

d) A cada uno de los recobros presentados para la aplicación del mecanismo en mención, debe anexarse copia del folio donde conste la fecha de radicación del escrito de demanda y de ser el caso la constancia de la interrupción de la caducidad;

e) Para el cálculo del término de caducidad de los recobros que se encuentran incluidos en procesos judiciales (demandas), las entidades recobrantes deberán diligenciar en medio magnético el formato número 3, para cada consolidado de recobros (MYT-R), al momento de la radicación. Para los efectos de esta medida, se deben radicar consolidados independientes que permitan identificar cuáles corresponden a procesos judiciales.

ARTÍCULO 7o. REQUISITOS PARA LA RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBRO CON GLOSA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO, AUTORIZADOS POR COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO, (CTC) U ORDENADOS POR FALLOS DE TUTELA. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Las entidades recobrantes para la radicación de las solicitudes de recobro autorizadas por Comité Técnico Científico, (CTC) u ordenadas por fallos de tutela, deberán adjuntar, además de los soportes mencionados en el artículo 2o de la presente resolución, los formatos que se relacionan a continuación, establecidos en la Resolución 3099 de 2008, así:

1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R)

2. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones de salud No POS-CTC (Formato MYT-01 para lo autorizado por Comité Técnico Científico y Formato MYT-02 para lo ordenado mediante fallo de tutela), conforme a los instructivos de cada formato, diligenciado para asignación de un nuevo número de radicación.

3. Físicos de los formatos MYT 01 y MYT 02, según sea el caso, de las diferentes oportunidades en que se haya radicado el recobro y sus anexos.

4. Copia de la comunicación mediante la cual el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), informó sobre el último rechazo o devolución del correspondiente recobro. Si el rechazo o devolución de la totalidad de los recobros fue notificado mediante una sola comunicación, será necesario que se anexe copia de la misma a cada recobro, teniendo en cuenta que la auditoría es individual y no conjunta.

5. Certificación original de condiciones para pago de recobros con glosa de carácter administrativo, firmada por el representante legal de la entidad recobrante para cada consolidado de recobros (MYT-R) al momento de la radicación. (Formato número 1).

6. Formato de relación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas de los niveles I, II, III y IV a las que se autorizará el giro de los recursos, firmado por el representante legal de la entidad recobrante para cada consolidado de recobros (MYT-R) al momento de la radicación. (Formato número 2).

PARÁGRAFO 1o. Los formatos de que trata el numeral 2 del presente artículo, deberán presentarse en medio magnético, conforme a las especificaciones establecidas en el anexo técnico de la Resolución 3099 de 2008, diligenciando los campos requeridos en la resolución que haya estado vigente al momento de la radicación inicial del recobro, así como el campo de número de recobro anterior, el cual deberá corresponder al recobro respecto del que le fue impuesta la glosa de carácter administrativo.

PARÁGRAFO 2o. La entidad recobrante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, así como la calidad y nitidez de los documentos que los soporten.

ARTÍCULO 8o. TÉRMINO PARA RADICAR LAS SOLICITUDES DE RECOBRO.

<Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> <Artículo modificado por el artículo 1 de la Resolución 5394 de 2013. El nuevo texto es el siguiente:> Las entidades recobrantes que se acojan al mecanismo dispuesto en el Decreto número 347 de 2013, podrán radicar las solicitudes de recobro a partir del día hábil siguiente a la terminación del período de radicación de que trata el artículo 14 de la Resolución número 3099 de 2008 y las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, hasta el último día hábil del mes, durante los meses de abril de 2013 a junio de 2014.

ARTÍCULO 9o. PAGO PREVIO RADICACIÓN SOLICITUDES DE RECOBRO. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Con el objeto de mejorar la liquidez y el uso de recursos del sector salud, autorízase al administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) o a quien haga sus veces, para que de manera previa al proceso de auditoría de que trata el numeral 1o del artículo 3o del Decreto 347 de 2013, efectúe a más tardar el octavo día hábil siguiente al cierre de cada período de radicación de los recobros a que refiere la presente resolución, pagos equivalentes al porcentaje variable que se calculará de acuerdo con el valor total de los recobros radicados por este concepto, menos el valor resultante de la glosa promedio de carácter administrativo de los últimos doce (12) periodos, calculada como la relación entre el total de glosa de carácter administrativo obtenida por la entidad en el período sobre el total recobrado de cada periodo y, uno punto cinco (1.5) veces su desviación estándar. Los cálculos de este valor se realizarán teniendo en cuenta la información correspondiente a cada entidad recobrante.

ARTÍCULO 10. PROCEDENCIA PARA EL PAGO PREVIO. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> La procedencia del pago previo de que trata el artículo anterior y que se autoriza mediante la presente resolución, estará supeditada al cumplimiento de los requisitos generales para la radicación de solicitudes de recobros aquí dispuesto, así como a los que se señalan a continuación:

1. Que el Representante Legal de la entidad recobrante autorice descontar de los pagos que deba efectuar el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) por concepto de compensación, recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, (POS), correspondientes a futuros períodos o pagos de cualquier otra índole, los respectivos montos cuando el valor aprobado en la auditoría de los recobros cuya medida de pago se autoriza, resulte inferior al pago que se realice conforme a las reglas establecidas en la presente resolución.

Este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto, acudirá al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los valores de que trata el inciso anterior cuando a ello hubiere lugar.

2. Las entidades recobrantes que se acojan a la medida establecida mediante esta resolución, deberán renunciar expresamente al cobro de intereses, cualquiera que sea su modalidad y otros gastos, independientemente de su denominación, respecto de los recobros correspondientes al pago que se efectúe en aplicación de la medida aquí autorizada.

3. Certificación sobre el valor a pagar, expedida por el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), o quien haga sus veces, que deberá contener el concepto de procedibilidad del pago, emitido por el supervisor y/o interventor del contrato de encargo fiduciario, a efecto de que se proceda por este Ministerio a la ordenación del gasto.

4. Las entidades recobrantes con base en el valor que resulte de la liquidación del pago previo de que trata la presente resolución, autorizarán el giro directo del 100% de dicho valor a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas.

PARÁGRAFO 1o. Las entidades recobrantes que no cumplan con los requisitos establecidos en el Decreto 347 de 2013 y en la presente resolución o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan, no podrán acceder a la medida de pago previo que se autoriza en el artículo 9o de este acto.

PARÁGRAFO 2o. La medida de pago previo adoptada mediante la presente resolución, no será aplicable a entidades recobrantes liquidadas o en proceso de liquidación.

PARÁGRAFO 3o. Para la procedencia de pago previo supeditada al cumplimiento de los requisitos establecidos en los numerales 1, 2 y 4, las entidades recobrantes deberán presentar los formatos números 4 y 5 que hacen parte integral de esta resolución.

CAPÍTULO III.

ACREDITACIÓN DE LOS ELEMENTOS ESENCIALES DE LA OBLIGACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LAS RECLAMACIONES CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT CON GLOSA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO.

ARTÍCULO 11. DOCUMENTOS PARA ACREDITAR LOS ELEMENTOS ESENCIALES DE LA OBLIGACIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LAS RECLAMACIONES CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Las entidades reclamantes que se acojan a la medida de que trata la presente resolución, presentarán los siguientes documentos:

1. Copia de la epicrisis, la cual deberá cumplir los requisitos señalados en el Anexo Técnico 2 de la Resolución 3374 de 2000 y las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, para los casos en los cuales sea obligatorio su diligenciamiento, de no serlo, se deberá presentar el soporte de la atención brindada. En todo caso, deberá identificarse que la atención o elemento reclamado, deriva de un evento cubierto por la Subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga).

2. Factura o documento equivalente.

3. Certificado de agotamiento de cobertura de que trata el artículo 2o del Decreto 3990 de 2007.

4. Los documentos adicionales que acrediten la existencia de la respectiva obligación, los cuales se especifican en la presente resolución.

PARÁGRAFO 1o. En el evento en que los soportes originales de las reclamaciones de que trata esta resolución se encuentren bajo custodia de la autoridad judicial, la entidad reclamante podrá presentar copias, junto con la manifestación expresa de tal situación, efectuada por su representante legal. Para los casos de aprobación parcial de las reclamaciones cuyos originales se encuentren en custodia del administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), se aceptará copia de la factura.

PARÁGRAFO 2o. Para eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se deberá anexar una declaración juramentada del representante legal de la IPS, la cual deberá indicar que la víctima atendida pertenece a su zona de influencia y que la atención brindada se deriva de una atención de urgencias. En caso que la víctima haya sido atendida en virtud del esquema de referencia y contrarreferencia, se deberá anexar el respectivo soporte de remisión.

ARTÍCULO 12. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA FACTURA DE VENTA O DOCUMENTO EQUIVALENTE. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> La factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de conformidad con lo previsto en el Estatuto Tributario y para los efectos de lo dispuesto en el Decreto 347 de 2013 y la presente resolución, se validarán los siguientes elementos:

a) Nombre, tipo e identificación de la víctima a la cual se suministró el servicio;

b) Detalle de factura con código, descripción, valor unitario, valor total y cantidad del medicamento, servicio médico-quirúrgico, de transporte o prestación de salud, procedimiento o servicio facturado;

c) Para reclamaciones por atención a víctimas de accidentes de tránsito con vehículo asegurado en el caso de continuidad intrahospitalaria con dos o más pagadores, se requiere copia del detalle de la factura presentada a la aseguradora.

ARTÍCULO 13. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL CERTIFICADO DE AGOTAMIENTO DE LA COBERTURA. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Para los efectos de lo contemplado en la presente resolución y por ésta única vez, se entenderá agotada la cobertura de que trata el artículo 2o del Decreto 3990 de 2007, mediante el pago del 99.9%, certificado por la respectiva aseguradora, sin perjuicio de que la Institución Prestadora de Servicios de Salud aclare y obtenga el reconocimiento del 0.1% restante ante la aseguradora.

ARTÍCULO 14. VALIDACIONES GENERALES. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto y conforme con la información contenida en cada reclamación, efectuará las correspondientes validaciones y verificaciones que le permitan establecer:

1. Que los valores objeto de reclamación no han sido pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga).

2. Que el usuario vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho. Para el efecto, se realizarán las validaciones con la Base de Datos Única de Afiliados, (BDUA) y la Registraduría Nacional del Estado Civil, (RNEC).

Cuando el usuario figure como fallecido en la BDUA o en la RNEC para la fecha de prestación del servicio, se realizarán las validaciones con la epicrisis para los casos en los cuales sea obligatorio su diligenciamiento, y cuando no sea obligatorio, la presentación del soporte de la atención brindada; documentos que la entidad recobrante adjuntará en el proceso de radicación.

3. Que la víctima tenga tal condición según el evento, de conformidad con la base de datos que lo acredite, como base de datos SOAT, censo de damnificados de eventos catastróficos que reposa en la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres adscrita al Departamento Administrativo de la Presidencia de la República y el censo de víctimas de eventos terroristas, reportado al Fosyga.

4. Que las reclamaciones presentadas no son objeto de investigación administrativa o judicial.

5. Que la atención o servicio reclamado se deriva de un evento cubierto por la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga), de acuerdo con el Decreto 3990 de 2007.

6. Que los ítems reclamados no sean diferentes, ni los valores presentados sean superiores, a los inicialmente glosados.

7. Que sobre las reclamaciones presentadas no haya operado el fenómeno de la caducidad de que trata el artículo 164 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Para el efecto, el término de caducidad deberá contarse a partir de la fecha en que se recibió la comunicación mediante la cual el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) informó sobre la última no aprobación o aprobación parcial de la correspondiente reclamación.

8. Que haya relación entre el medio magnético y el formulario conforme a lo establecido en la Resolución 1915 de 2008 y los soportes de la reclamación.

9. Que tratándose de reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso y que se aprueben en virtud de esta medida, el representante legal de la entidad reclamante, declare bajo la gravedad del juramento que las pretensiones relacionadas con el pago de dichas reclamaciones, así como las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 342 del Código de Procedimiento Civil. No obstante, para efectos del pago que haga el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) en virtud de lo aquí dispuesto, el representante legal de la entidad reclamante, deberá remitir el memorial mediante el cual solicita el desistimiento, así como el auto que lo acepta. La declaración deberá contener la siguiente información y anexos:

a) La identificación del despacho judicial y del número de radicación del proceso a que corresponden cada una de las reclamaciones presentadas, incluyendo en todo caso, la fecha de radicación de la correspondiente demanda;

b) La manifestación de que las pretensiones relacionadas con el pago de las reclamaciones presentadas y que resulten aprobadas en virtud de dicha medida, así como las accesorias o subsidiarias a tales pretensiones, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 342 del Código de Procedimiento Civil;

c) En caso de allegar copias, debe quedar expresa la manifestación de que las reclamaciones presentadas inicialmente, se encuentran bajo la custodia de la autoridad judicial;

d) A cada una de las reclamaciones presentadas para la aplicación del mecanismo en mención, deberá anexarse copia del folio donde conste la fecha de radicación del escrito de demanda;

e) Para efectos de calcular el término de caducidad de las reclamaciones que se encuentran incluidas en procesos judiciales (demandas), las entidades reclamantes deberán diligenciar en medio magnético el formato número 3, para cada consolidado de reclamaciones al momento de la radicación. Para los efectos de esta medida, se deben radicar consolidados independientes que permitan identificar cuáles corresponden a procesos judiciales.

ARTÍCULO 15. REQUISITOS PARA LA RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECLAMACIÓN CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT CON GLOSA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Las entidades reclamantes para la radicación de las solicitudes de reclamación, además de los soportes mencionados en el artículo 11 de la presente resolución, deberán adjuntar los formularios conforme a lo establecido en la Resolución 1915 de 2008, el medio magnético correspondiente y los siguientes documentos:

1. Copia de la comunicación mediante la cual, el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) informó sobre la no aprobación o aprobación parcial de la correspondiente reclamación. Si la no aprobación o aprobación parcial de la totalidad de las reclamaciones fue notificada mediante una sola comunicación, será necesario que se anexe copia de la misma a cada reclamación, teniendo en cuenta que la auditoría es individual y no conjunta.

2. Certificación original de condiciones para pago de reclamaciones con glosa de carácter administrativo, firmada por el representante legal de la entidad reclamante para cada consolidado de reclamaciones al momento de la radicación. (Formato número 1).

PARÁGRAFO 1o. La presentación del medio magnético debe hacerse conforme a lo establecido en la Circular Externa 179761 de 2008, expedida por el entonces Ministerio de la Protección Social, registrando en todo caso el número de radicación anterior, asignando en el campo RG el número cero (0) o el número uno (1), según corresponda y en el campo “Descripción del Otro Evento” 03 en formato de texto.

PARÁGRAFO 2o. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de las reclamaciones, así como la calidad y nitidez de los documentos que los soporten.

ARTÍCULO 16. TÉRMINO PARA RADICAR LAS SOLICITUDES DE RECLAMACIÓN. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> <Artículo modificado por el artículo 2 de la Resolución 5394 de 2013. El nuevo texto es el siguiente:> Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se acojan al mecanismo dispuesto en el Decreto número 347 de 2013, en concordancia con la presente resolución, deberán radicar las solicitudes de reclamación a partir del día hábil siguiente a la terminación del período de radicación de que trata el artículo 6o de la Resolución número 1915 de 2008 y las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, hasta el último día hábil del mes, durante los meses de marzo de 2013 a junio de 2014.

CAPÍTULO IV.

DISPOSICIONES GENERALES.

ARTÍCULO 17. TÉRMINO PARA ESTUDIAR LA PROCEDENCIA Y PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO Y RECLAMACIONES. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto, deberá adelantar el estudio de las solicitudes de recobro y reclamaciones con glosa de carácter administrativo e informar a la entidad recobrante o reclamante el resultado del mismo dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación, plazo dentro del cual, se efectuará el pago de las solicitudes que cumplan los requisitos establecidos en el Decreto 347 de 2013, en concordancia con la presente resolución.

PARÁGRAFO 1o. Las entidades recobrantes deberán autorizar el giro directo del valor total que se apruebe mediante el nuevo proceso de auditoría a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas, para lo cual, a través de su representante legal, deberán remitir el formato número 2, debidamente diligenciado, que hace parte integral de la presente resolución.

PARÁGRAFO 2o. En todo caso, este Ministerio o la entidad que se defina para el efecto, en la comunicación en que se informe el estado de auditoría a la entidad recobrante o reclamante, señalará la totalidad de observaciones efectuadas a las solicitudes de recobro o reclamaciones, cuandoe no cumplan con los requisitos exigidos por el Decreto 347 de 2013 y la presente resolución.

ARTÍCULO 18. CONSECUENCIAS DE LA NO APROBACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO Y RECLAMACIONES. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> <Artículo modificado por el artículo 3 de la Resolución 5394 de 2013. El nuevo texto es el siguiente:> Los elementos, ítems y valores de los recobros y reclamaciones que no sean aprobados en la auditoría, en uso del mecanismo de que trata la presente resolución, podrán ser presentados nuevamente, por una única vez, en los períodos de radicación establecidos entre enero y junio de 2014. En caso que se presente nuevamente y el resultado final sea el de no aprobación del pago del recobro o reclamación, el estado de la auditoría de este mecanismo, será el del proceso inicial en el cual le fue impuesta la glosa de carácter administrativo.

ARTÍCULO 19. DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> Este Ministerio o la entidad que se establezca para el efecto, devolverá la documentación de los recobros y reclamaciones que no hayan sido objeto de aprobación, dentro de los diez (10) días hábiles, siguientes al cierre de la auditoría realizada.

ARTÍCULO 20. <Resolución derogada por el artículo 20 de la Resolución 4652 de 2014> La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 26 de marzo de 2013.

El Ministro de Salud y Protección Social,

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE.

FORMATO NÚMERO 1. CERTIFICACIÓN DE CONDICIONES PARA PAGO DE RECOBROS CON GLOSA DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO

En mi calidad de representante legal de la entidad recobrante o reclamante _________________________________________₁, identificada con el NIT________________₂, manifiesto la voluntad de acogerme a lo previsto en el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, que establece: “(…) En el caso de los recobros y reclamaciones que se realizan al Fosyga cuya glosa de carácter administrativo hubiese sido notificada con anterioridad a la expedición de la presente ley, y sobre los cuales no haya operado el término de caducidad de la acción contenciosa administrativa correspondiente, solo se exigirá para su reconocimiento y pago los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación. Las entidades recobrantes deberán autorizar el giro directo del valor total que se llegue a aprobar a favor de las Instituciones Prestadoras de Salud habilitadas. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá permitir que los documentos de soporte de los cobros o reclamaciones ante el Fosyga sean presentados a través de imágenes digitalizadas o de la tecnología que para tal efecto defina dicha entidad”; solicito adelantar la nueva auditoría y el pago correspondiente a los resultados de dicha auditoría conforme a las solicitudes de recobros/reclamaciones que radico en fecha:

_________________________________________.

De igual manera manifiesto que:

1. Renuncio de manera expresa al cobro de intereses en cualquiera de sus modalidades y de otros gastos, independientemente de su denominación, respecto de los recobros/reclamaciones relacionados con la radicación que realice en virtud de lo previsto en el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013.

2. Autorizo descontar el costo del proceso de auditoría realizado a la totalidad de los recobros/reclamaciones presentados, del valor aprobado que resulte de dicha auditoría o de otros pagos posteriores que efectúe el Fosyga.

3. Certifico que los recobros/reclamaciones presentados ante el Fosyga no han sido pagados por este y que corresponden a recobros/reclamaciones cuya glosa es de carácter administrativo.

4. Certifico que recobros/reclamaciones presentados ante el Fosyga no son objeto de investigación administrativa o judicial, no han sido objeto de reintegro: pagos dobles, tecnologías incluidos en el POS o recobrados por un mayor valor, por el Fosyga, ni tampoco se encuentran en estado de radicación sobre los que no se han notificado su resultado de auditoría final.

5. Certifico que los recobros/reclamaciones radicados no hacen parte de procesos judiciales respecto de los cuales se haya proferido sentencia y esta se encuentre debidamente ejecutoriada, sea o no favorable a la entidad recobrante, o que no hacen parte de conciliaciones ya aprobadas, improbadas o que estén en curso.

6. Autorizo el giro directo del valor total que se llegue a aprobar, a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios habilitadas y que correspondan a los niveles I, II, III y IV, incluyendo el valor que se autorice por la medida de pago previo₃.

7. Certifico que los recobros/reclamaciones presentados en virtud de lo previsto en el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013, no han sido glosados por considerar que la tecnología en salud se encontraba incluida en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como causal única.

8. Certifico que la información contenida en los formatos, medios magnéticos y en los soportes de cada recobro/reclamación es veraz y precisa, cumple con los requisitos previstos en la normativa y en caso de requerirse, estará a disposición de la entidad solicitante.

Dado en ___________₄ a los ___ día (s) del mes de __________ de 20___.

Cordialmente,

_______________________________________

Nombre y Firma del Representante Legal₅

c.c.

FORMATO NÚMERO 4. SOLICITUD DE PAGO PREVIO

En mi calidad de representante legal de la Entidad Promotora de Salud ___________________________________________________₆ identificada con el NIT________________₇, manifiesto la voluntad de acogerme a la medida de pago previo prevista en la Resolución número XXX de 2013, por lo cual solicito el pago que resulte de la aplicación de lo previsto en la citada resolución y los cálculos que para tal efecto realice el Fosyga. En este sentido, certifico que la información radicada en medio físico guarda consistencia con lo reportado en medio magnético.

Igualmente, autorizo los descuentos de los pagos que deba efectuar el Fosyga por concepto de compensación, recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), referentes a futuros periodos o pagos de cualquier otra índole, los montos correspondientes cuando el valor aprobado en la auditoría de los recobros cuya medida se autoriza en la Resolución número XXX de 2013, resulte inferior al pago que se realice conforme a las reglas establecidas, respecto de las radicaciones correspondientes al paquete de solicitudes de recobro radicadas, según lo establecido.

Así mismo renuncio de manera expresa al cobro de intereses, en cualquiera de sus modalidades, así como de otros gastos, independientemente de su modalidad y denominación frente a los recobros radicados en virtud de lo previsto en el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 1608 de 2013.

Dado en ________________₈ a los ___ día (s) del mes de __________ de 20___.

Cordialmente,

_______________________________________

Representante Legal₉

c.c.

_{* * *}

_{1 Razón Social de la entidad recobrante o reclamante.}

_{2 Número de Identificación Tributaria.}

_{3 Para el caso de recobros.}

_{4 Ciudad.}

_{5 Debe ser consistente con la información presentada para las solicitudes de recobro en cumplimiento de lo estipulado en el literal a) del artículo 9o de la Resolución 3099 y el Decreto 3990 de 2007 para las reclamaciones.}

_{6 Razón social de la Empresa Promotora de Salud.}

_{7 Número de Identificación Tributaria.}

_{8 Ciudad.}

_{9 Debe ser consistente con la información presentada para las solicitudes de recobro, en cumplimiento de lo estipulado en el literal a) del artículo 9o de la Resolución 3099 de 2008.}